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          最新版!世衛組織新冠治療指南要點(第十二版)

          來源:環球醫學編寫    時間:2022年12月23日    點擊數:    5星

          新型冠狀病毒感染病例(COVID-19,簡稱新冠)治療藥物的研發,是拯救感染者的重要手段。鑒于新冠病毒不斷變異,全球主要流行株已從2019年末的原始株,變為了2021年末的奧密克戎株(Omicron),同時治療藥物的臨床研究證據也在不斷更新,世界衛生組織(WHO)自2020年9月4日首次發布第一版COVID-19藥物治療指南以來,已經多次迭代內容。

          以下是WHO于2022年9月16日更新的第十二版COVID-19治療指南,現對其翻譯后“借花獻佛”,供大家參考。

          WHO指南將新冠感染分三類

          WHO指南將確診的新冠感染者分為非重型、重型和危重型三類,具體如下:

          1、非重型:不滿足重型或危重型的任何條件。

          2、重型(至少滿足以下1項):① 呼吸空氣時,氧飽和度<90%;② 出現肺炎體征;③ 出現嚴重呼吸窘迫(成年人:使用呼吸機輔助通氣、無法說出完整句子、呼吸頻率>30次/分;兒童:嚴重胸壁回縮、發出咕嚕聲、中心性紫紺或出現其他危險征象,如無法吞咽母乳、嗜睡、抽搐或意識水平下降)。

          3、危重型(至少滿足以下1項):①需要任何生命支持治療,如機械通氣、應用血管活性藥物等;② 急性呼吸窘迫綜合征;③ 膿毒癥;④ 膿毒性休克。

          此次更新要點

          1、瑞德西韋:弱推薦或有條件推薦其用于嚴重covid-19 患者;弱反對或有條件反對用于危重covid-19 患者。

          2、同時使用IL-6 受體阻滯劑(妥珠單抗或sarilumab)和JAK抑制劑巴瑞替尼:除了皮質類固醇外,這些藥物現可用于重癥或危重癥covid-19 患者。

          3、Sotrovimab和casirivimab-imdevimab:強烈反對用于covid-19患者,取代之前的有條件使用推薦。

          瑞德西韋推薦更新:

          1、對于嚴重 covid-19,建議使用瑞德西韋治療(弱推薦或有條件推薦)。

          證據:對于嚴重covid-19 患者,瑞德西韋可能會降低死亡率(優勢比(OR)0.89)(低確定性)??赡軠p少對機械通氣的需求(OR 0.87)(中等確定性)。

          2、對于危重covid-19 患者,建議不要使用瑞德西韋(弱反對或有條件反對)。

          證據:對危重covid-19 患者,瑞德西韋對死亡率的影響可能很小或沒有影響(OR 1.15)(低確定性)??赡軠p少對機械通氣的需求(OR 0.97)(低確定性)。

          3、對于住院風險最高非重癥 covid-19 患者,建議使用瑞德西韋治療(有條件或弱推薦)。

          證據:有幾種治療方案可供選擇,奈馬特維/利托那韋、molnupiravir 和瑞德西韋。奈馬特維/利托那韋是在預防住院方面可能比其他替代品更有效,對危害的擔憂比molnupiravir少,并且比靜脈注射瑞德西韋更容易給藥,是更好的選擇。專家組強調有減少住院需求的獲益,以及很少或沒有引起嚴重不良反應。還仔細考慮了給藥的可行性、成本、可及性和復雜性,所以有條件建議瑞德西韋僅用于住院風險最高患者。

          Janus激酶 (JAK) 抑制劑更新:

          1、建議對重癥或危重癥covid-19患者使用巴瑞替尼(強烈推薦)。

          證據:本次更新基于納入8156 名參加者的 RECOVERY 研究額外的數據,這些數據證實這是一種易于給藥且能帶來生存獲益(高確定性證據)和其他益處的藥物,很少或沒有嚴重不良事件。

          專家組此前曾強烈建議使用 IL-6 受體阻滯劑(托珠單抗和sarilumab)或巴瑞替尼作為除皮質類固醇外的替代藥物,用于重癥或危重covid-19 患者。專家組不推薦這三種免疫抑制藥物聯合。但在實驗中證明聯合使用皮質類固醇、IL-6 受體阻滯劑和巴瑞替尼可提供更多生存益處。2659 名患者接受了baricitinib以及皮質類固醇和IL-6 受體阻滯劑。baricitinib 在該亞組中的作用與baricitinib在未接受IL-6受體阻滯劑治療患者的有益作用一致。

          2、建議不要將ruxolitinib或tofacitinib(魯索替尼或托法替尼)用于重癥或危重covid-19 患者(有條件或弱推薦)。

          證據:基于降低死亡率、機械通氣持續時間(低至極低質量證據)以及嚴重不良事件(尤其是托法替尼)可能增加的證據,不建議重癥或危重covid-19 患者使用魯索替尼或托法替尼。只有當巴瑞克替尼和IL-6 受體阻滯劑(tocilizumab 或 sarilumab)均不可用時,臨床醫生才可考慮使用魯索替尼或托法替尼。

          Sotrovimab更新

          Sotrovimab 是一種單一人源單克隆抗體,可與SARS-CoV-2 刺突蛋白中高度保守的表位結合,防止病毒進入細胞。

          對于住院風險最高的非重癥covid-19患者,此前有條件建議使用。隨著目前流行的 SARS-CoV-2 變體和亞變體(如omicron)的出現,有證據表明,在體外,sotrovimab缺乏相關中和活性,因此,建議不要將sotrovimab用于非重癥covid-19患者(強烈推薦)。

          證據:鑒于最近的體外證據,GDG得出結論,目前流行的 SARS-CoV-2 變體和亞變體的出現,導致sotrovimab對 COVID-19 的臨床效果高度不確定。

          現有試驗證據被認為,在減少住院和沒有輸液反應方面,具有中等確定性,在死亡率或機械通氣方面沒有差異或差異很小。對于新的循環SARS-CoV-2變體,試驗證據確定性為非常低。這意味著,之前進行的試驗,不能確定sotrovimab 對新變體的益處。

          Casirivimab-imdevimab(中和單克隆抗體)更新:

          此前,對住院風險最高的非重癥covid-19患者以及血清反應陰性的重癥或危重癥患者,有條件建議使用。隨著目前流行的SARS-CoV-2變體和亞變體(如 omicron)的出現,以及體外數據顯示缺乏中和活性,因此無論疾病嚴重程度如何,都建議不要對covid-19 患者使用Casirivimab-imdevimab(強烈推薦)。

          證據:新出現的證據表明,在體外,Casirivimab-imdevimab不能中和當前的變異體。專家組一致認為,鑒于體外沒有充分中和循環變體,Casirivimab-imdeimab 的臨床有效性極不可能持續存在。因此,專家組得出結論,先前建議所依據的證據不再適用。

          此次未更新之治療推薦

          1、重度或危重COVID-19患者:
          •強烈推薦全身皮質類固醇;
          •強烈推薦使用白介素-6(IL-6)受體阻斷劑(tocilizumab或sarilumab);
          •強烈推薦JAK抑制劑baricitinib。

          2、住院風險最高的非嚴重covid-19 患者:
          •強烈推薦奈瑪特韋片/利托那韋片;
          •有條件推薦molnupiravir;
          •有條件推薦瑞德西韋。

          3、對于非重癥covid-19 患者,不推薦使用:
          •有條件反對全身皮質類固醇;
          •強烈反對使用恢復期血漿;
          •反對氟伏沙明,除外臨床試驗;
          •強烈反對使用秋水仙素。

          4、住院風險低的非嚴重covid-19 患者,不推薦使用:
          •有條件反對洛匹那韋/利托那韋。

          5、重癥和危重covid-19 患者,不推薦使用:
          •反對使用恢復期血漿,除外臨床試驗;
          •有條件反對JAK抑制劑ruxolitinib和tofacinib。

          6、無論嚴重程度如何的所有covid-19 患者,均不推薦使用:

          •強烈反對使用羥氯喹;
          •強烈反對服用洛匹那韋-利托那韋;
          •反對使用伊維菌素,除外臨床試驗。

          值得注意的是,該指南并非替代臨床判斷或專家意見,而是為臨床處理提供最新證據。


          (環球醫學編輯:常路)

           

          參考資料:
          Therapeutics and COVID-19:living guideline
          https://app.magicapp.org/#/guideline/nBkO1E/rec/LA69PM
           

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