62歲女性,反復發作性喘息7+年,多由聞及刺激性氣味、受涼等誘發。5天前,患者再次于受涼后出現咳嗽、咳白色黏痰,伴活動后喘息、氣緊,偶有夜間憋醒不適,如何全面診斷及對應處理?

主訴:反復發作性喘息7+年,復發伴加重5天。

現病史:患者于入院前7+年開始出現發作性喘息、氣緊、干咳癥狀,多由聞及刺激性氣味、受涼等誘發,無明顯季節性,無畏寒、發熱、胸悶、胸痛、咳粉紅色泡沫痰等不適,經休息或藥物治療(吸入劑、輸液等)上述癥狀可于數天內緩解,病程中患者病情反復并未予重視。5天前,患者再次于受涼后出現咳嗽、咳白色黏痰,伴活動后喘息、氣緊,偶有夜間憋醒不適,院外治療(具體不詳)無效,于我院門診就診并診斷為“支氣管哮喘”,為行進一步診治收入我科住院治療。自患病以來患者精神、睡眠欠佳,余一般情況尚可。

既往史:平素體健,否認“高血壓、糖尿病、冠心病等”慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病病史。否認外傷、手術史、輸血史。否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。

個人史:自訴屬過敏體質;無地方病地區居住史,無冶游史,不吸煙,不飲酒。
婚姻史及生育史:適齡結婚,育有2子,配偶及兒子均體健,48歲停經。
家族史:無類似疾病史及遺傳病、精神病病史。

體格檢查

一般情況:T 37.0℃、P 101次/分、R 20次/分、BP 120/76mmHg。
頭顱五官:未見異常。
頸部:甲狀腺不大,頸靜脈正常,肝頸征陰性。
胸部:胸廓正常,呼吸運動規整,無肋間隙增寬及縮窄,語顫對稱,雙肺呼吸音粗糙,可聞及散在中等量哮鳴音、少許細濕啰音。
心臟:心界無擴大,心率101次/分,節律整齊,未聞及瓣膜雜音。
腹部:腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張。
脊柱四肢:未見異常。
皮膚黏膜:未見異常。
神經精神:未見異常。
輔助檢查:血常規:白細胞5.73×109/L、中性粒細胞3.226×109/L、中性粒細胞百分比56.3%、超敏C-反應蛋白3.0mg/L。血脂:總膽固醇6.05mmol/L、低密度脂蛋白4.46mmol/L。肝腎功能、大小便常規未見明顯異常。

【病史特點】

1.患者老年女性,因“反復發作性喘息7+年,復發伴加重5天”就診。
2.入院前7+年開始出現發作性喘息、氣緊、干咳癥狀,多由聞及刺激性氣味、受涼等誘發。
3.經休息或藥物治療(吸入劑、輸液等)上述癥狀可于數天內緩解,病程中患者病情反復并未予重視。
4.自訴屬過敏體質。
5.三大常規無異常。

【全科診療計劃】

1.全面的診斷及對應的處理

(1)支氣管哮喘急性發作期:完善血氣分析、肺功能檢查、降鈣素原、變應原檢測、心電圖、胸片病案、腹部彩超。了解哮喘的激發因素,找出促激發因素,避免誘因。

(2)高膽固醇血癥:阿托伐他汀。

2.預防接種:暫無。

3.健康維持:推薦乳房鉬靶照片、宮頸涂片、結腸鏡。

【結果】

輔助檢查:血氣分析:pH 7.41、PCO2 46mmHg、PO2 64mmHg、BE 3.8mmol/L、AB 29.2mmol/L、SB 27.9mmol/L、SpO2 99%。降鈣素原:0.30ng/ml。變應原特異性IgE綜合14項(吸入+食物)結果:總IgE升高,粉塵螨:陽性(+)、屋塵:陽性(+),貓毛皮屑/狗毛皮屑:陽性(+),蟹/蝦/扇貝:陽性(+),芒果/菠蘿/蘋果/桃子/草莓:陽性(++)。心電圖:竇性心律,電軸-7°。胸片:兩肺紋理增多、模糊,未見斑片影,心影形態、大小未見異常。腹部彩超:膽囊結石,直徑約1cm。

【修訂全科診療計劃】

1.全面的診斷及對應的處理

(1)支氣管哮喘急性發作期:磺芐西林鈉+甲潑尼龍+沙丁胺醇+特布他林和布地奈德霧化+多索茶堿+布地奈德福莫特羅粉吸入劑。

(2)膽囊結石:門診隨訪,定期復查腹部彩超。

(3)高膽固醇血癥:阿托伐他汀。

2.預防接種:暫無。

3.健康維持:推薦乳房鉬靶照片、宮頸涂片、結腸鏡。

【治療效果】

患者住院1周后喘息癥狀明顯好轉。住院1周出院,在全科門診繼續治療。

來源：《全科醫學臨床思維訓練:病案討論》
作者：李健
頁碼：2,62,250
出版：人民衛生出版社