新冠疫情來襲，普通人群尚且憂心忡忡，風濕性疾病患者的處境就更像是屋漏偏逢連夜雨。

疫情進入第3年，普通人群該如何應對，有了長足進步。但對于風濕性疾病患者這一特殊群體的探討，卻稍顯單薄。2022年4月，發表在《Nat Rev Rheumatol》的一篇綜述，對迄今為止相關重要研究進行總結，介紹了風濕性疾病患者感染新冠的風險、結局如何以及治療考慮。

風濕患者感染新冠的風險 稍高于普通人

現有證據（主要來自回顧性分析）表明，風濕性疾病患者感染SARS-CoV-2的風險可能略有上升，但需要注意的是，這些數據具有局限性。值得注意的是，在對截至2021年2月中旬發表的23項研究進行的薈萃分析顯示，與普通人群相比，風濕性疾病患者SARS-CoV-2感染率的相對風險為1.52（95%CI 1.16～2.00）。無論感染風險如何，同樣重要的是，要了解風濕性疾病患者是否會因新冠而疾病惡化。

風濕患者感染新冠 預后稍差于常人

現有數據表明，使用許多傳統合成DMARDs和bDMARDs不會增加新冠不良預后的風險，這與美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）的建議一致，即在已知未接觸SARS-CoV-2的情況下，繼續當前的藥物治療，以保持良好的疾病控制。

然而，也有一些值得注意的例外，如利妥昔單抗，不良結局風險增加越來越明顯。利妥昔單抗使用與否是一個具有挑戰性的問題，因為必須權衡新冠不良結局的風險與風濕性疾病不治療的嚴重程度。利妥昔單抗最常用于血管炎等疾病的治療，在血管炎等疾病治療中，替代藥物（通常是環磷酰胺）可能有相似的不良預后風險。因為環磷酰胺的使用相對較少，這種可能性尚未很好考察。

ACR和EULAR的臨床指南總結了風濕性疾病治療中新冠相關數據的實際影響。風濕性疾病患者應遵循對普通人群的建議，減少SARS-CoV-2暴露，并應咨詢其風濕病醫生，就風濕性疾病治療做出個性化決策。

雖然與普通人群相比，風濕性疾病患者感染新冠后的不良結局風險似乎有所增加，但這種風險的增加很大程度上可能是因不可改變的共病負擔，為一些治療和活動性風濕性疾病額外帶來的風險?？赡艿那闆r下，應最少化糖皮質激素的使用，同時保持最低的疾病活動度。

風濕合并新冠 如何治療？

風濕性疾病患者的新冠管理，應基于患者是處于病毒復制早期，還是過度炎癥晚期而決定。針對病毒結合或復制的治療，通常在疾病早期效果最好，而免疫調節治療多在疾病晚期中發揮作用。

NIH COVID-19指南描述了SARS-CoV-2感染嚴重程度的臨床譜，以指導治療。除了疾病嚴重程度，NIH的COVID-19指南小組建議根據患者是門診治療還是住院治療，制定治療管理策略。值得注意的是，在免疫抑制嚴重人群中，病毒復制期可以延長，并且已有變異進化的病例。因此，對于風濕性疾病高?；颊?，通常不能照搬普通人群的治療建議，需要制定個性化方案。

因此，風濕性疾病患者的新冠管理，應基于已知的不良預后風險因素，如年齡＞65歲、是否存在合并癥、免疫抑制程度、新冠臨床嚴重程度，以及是門診患者還是住院患者。風濕病醫生需要主動對具有一個或多個上述特征的風濕性疾病患者進行監測，并確?；颊咧?，如果病情惡化，尤其是呼吸困難增加，應盡早尋求進一步的醫療建議。

1、門診患者的管理

在病毒復制早期，大多數癥狀較輕的風濕性疾病患者可接受適當的簡單自我治療，特別是在免疫抑制程度很小且無主要合并癥的情況下。ACR建議，新冠患者在癥狀緩解后7～14天或SARS-CoV-2檢測陽性后10～17天，暫時停用大多數免疫抑制藥。EULAR建議，受感染人群應采用個體化抗風濕治療。在普通人群中，在感染后19天內，所有感染者都產生了抗體；因此，正在康復者似乎沒必要長期服藥。

有臨床惡化風險的風濕性疾病患者，可在新冠肺炎早期，通常在癥狀出現后的前10天，考慮使用靶向病毒受體結合域或病毒復制的單克隆抗體。針對SARS-CoV-2刺突結合蛋白組分的單克隆中和抗體，可減少門診新冠患者的病情進展。

根據兩項隨機對照研究的結果，美國FDA緊急授權了抗SARS-CoV-2單克隆抗體作為高?；颊弑┞逗箢A防（PEP）。未完全接種疫苗或接種后免疫應答不充分的風濕性疾病患者，應考慮進行PEP治療。PEP應在高風險暴露后7天內施用。

2、住院患者的管理

目前，新冠住院患者的管理取決于疾病的嚴重程度，尤其是氧氣需求和通氣模式。例如，那些住院但不需要輔助供氧的患者，可能不需要任何特定的治療；而已經進展到需要低流量補氧的患者，應該接受瑞德西韋、地塞米松或聯合使用這兩種藥物；病情更嚴重的患者，應接受地塞米松治療，在某些情況下，還應額外使用IL-6抑制劑或JAK抑制劑進行免疫調節。

對于已發展到較嚴重炎癥期的新冠患者，具體的管理措施應側重于抑制病理免疫應答。目前，地塞米松治療與需要輔助供氧的住院患者生存獲益相關，特別是病情嚴重且已需有創機械通氣的患者。結果表明，聯合免疫抑制治療可減少疾病進展，并可能降低某些亞群患者的死亡率。

在新冠住院患者的治療中，SARS-CoV-2單克隆抗體可能發揮作用。接受B細胞耗竭療法（BCDTs）或其他嚴重損害體液免疫反應的免疫抑制治療的風濕性疾病住院患者，有望從這種治療中獲益。

總之，風濕性疾病患者的新冠管理策略應針對當地人群制訂。對于已經接受免疫抑制治療的患者來說，在風濕病科醫生的指導下進行個體化治療是可取的，因為聯合使用免疫抑制藥物可能會增加不良事件（尤其是感染）的風險。

新冠疫苗接種否？

大多數風濕性疾病治療患者對新冠疫苗可產生抗體，接受B細胞耗竭療法和霉酚酸酯等藥物治療者，反應不良的風險較高。

強烈建議患有免疫性或炎性風濕性疾病的人群接種新冠疫苗，包括加強針。

敲黑板 劃重點！

新冠疫情來襲，國際風濕病學界快速做出反應，為風濕性疾病患者迫切想要知道的臨床問題提供了一些答案。

1、現有證據表明，與普通人群相比，該人群感染SARS-CoV-2和新冠不良預后風險略高。不良預后風險增加，部分與該患者群體合并癥負擔有關，似乎也與活動性疾病、糖皮質激素和DMARDs的使用有關。

2、雖然目前已有普通人群新冠治療指南，但針對風濕性疾病患者的具體數據尚且不多，需要進一步開展研究。

3、還需要進一步開展工作，為與疫苗應答減少相關藥物（如利妥昔單抗）治療人群提供疫苗接種策略，并確定接種后是否需要停用常用藥物。

4、還有許多其他知識盲點，包括特定風濕性疾病對疫苗效力的影響、額外劑次疫苗的有用性，以及體液和細胞介導免疫在預防嚴重結局方面的相對重要性。

隨著新冠病毒的不斷變異，感染動力學和新冠嚴重程度也帶來不確定性。盡管存在這些擔憂，但在及時闡明與SARS-CoV-2和風濕性疾病相關的許多關鍵擔憂方面，取得的研究成果令人矚目。風濕病學領域研究人員需要保持這一勢頭，及時提供信息豐富的數據，以幫助優化新冠疫情下風濕性疾病患者的治療。

（選題審校：應穎秋 編輯：常路）
（本文由北京大學第三醫院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環球醫學資訊編輯完成。）

參考資料：
Nat Rev Rheumatol. 2022 Apr;18(4):191-204.
COVID-19 in people with rheumatic diseases: risks, outcomes, treatment considerations
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35217850/